ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
О. Стецюк
Несмотря на возрастание роли грам(+) бактерий в этиологии нозокомиальных инфекций (НИ), проблемными возбудителями по-прежнему остаются грам(-) аэробные микроорганизмы из семейства энтеробактерий и группы неферментирующих бактерий - синегнойная палочка, ацинетобактеры и др.
Спектр бактериальных возбудителей НИ уникален для каждого стационара или отделения и формируется в зависимости от профиля клиники, политики применения антибиотиков и особенностей лечебной практики.
По локализации наиболее частыми НИ являются инфекции мочевыводящих путей (МВП), ран, дыхательных путей (ДП), бактериемии и др. Основными возбудителями при НИ МВП являются грам(-) энтеробактерий и синегнойная палочка, а также энтерококки; при раневых инфекциях - золотистый стафилококк, синегнойная палочка и грам(-) энтеробактерий, при инфекциях ДП - синегнойная палочка и грам(-) энтеробактерий, золотистый стафилококк; бактериемии преимущественно вызываются коагулазо-негативными и золотистыми стафилококками, энтерококками, реже грам(-) бактериями (ГОБ). Таким образом, ГОБ являются клинически значимыми при НИ любой локализации.
Проблема выбора антибактериальных препаратов для терапии НИ, вызванных ГОБ, в настоящее время представляется наиболее острой вследствие появления и распространения полирезистентных штаммов. При инфекциях, вызванных грам(+) бактериями, анаэробами и грибками, в терапевтическом арсенале есть высокоэффективные препараты, такие как ванкомицин, метронидазол и противогрибковые препараты азолового ряда. В то же время инфекции, вызванные ГОБ со множественными механизмами резистентности (синегнойная палочка с непроницаемостью клеточной стенки, полирезистентные штаммы ацинетобактера и бета-лактамазо-продуцирующие энтеробактерий, резистентные к аминогликозидам и фторхинолонам), являются серьезной теоапевтической проблемой.
Выбор антибактериальных препаратов для лечения инфекций, вызванных госпитальными штаммами ГОБ у конкретного пациента основан на выделении и видовой идентификации возбудителя, результатах определения чувствительности к антибиотикам и их клинической интерпретации. Создание формуляра эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций в стационаре сопряжено со значительными трудностями. Прежде всего, это обусловлено широким кругом возможных этиологических агентов и отсутствием четкой связи с нозологическими формами. Поэтому при разработке формуляра эмпирической антибиотикотерапии НИ, вызванной ГОБ, необходимо основываться на данных локального мониторинга видового состава возбудителей, уровня и механизмов их резистентности к антибиотикам в конкретном лечебном учреждении.
Проводимые в России с 1994 г. многоцентровые исследования распространенности и резистентности госпитальных штаммов ГОБ позволяют выделить следующие основные тенденции.
- Структура грам(-) возбудителей НИ и их резистентность к антибиотикам существенно отличается в различных клиниках.
- Наиболее частыми НИ, вызванными ГОБ были раневые инфекции (включая инфекции брюшной полости) - 41%, инфекции ДП -18%, МВП -14%, бактериемии - 5% и другие - 23% (данные 1996 г., 10 центров, 863 пациента).
- При инфекциях ран основными грам(-) возбудителями были - P.aeruginosa (38%), E.coli (19%) и P.mirabilis (14%); ДП - P.aeruginosa (37%), К.рneumоniae (23%) и E.coli;(13%); МВП - E.coli;(33%), P.aeruginosa (18%) и K.pneumoniae (14%); бактериемий - K.pneumoniae (23%), A.baumanii (17%) и P.aeruginosa (15%) (данные 1996 г., 10 центров, 1005 госпитальных штаммов ГОБ).
- Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении подавляющего большинства штаммов госпитальных ГОБ являются имипенем, амикацин и ципрофлоксацин (около 92%, 91% и 82% чувствительных изолятов,соответственно).
- Высокий уровень резистентности к цефалоспоринам III поколения штаммов энтеробактера - до 80% в некоторых центрах (вследствие селекции стабильно дерепрессированных мутантов, вырабатывающих хромосомные бета-лактамазы) и клебсиелл - до 80% (за счет продукции бета-лактамаз расширенного спектра действия - БЛРСД) требует более обоснованного подхода к их применению в ОИТ (данные 1996-98 гг.).
- Низкая активность пенициллинов расширенного спектра ампициллина и пиперациллина (около 25% и 50% чувствительных изолятов, соответственно), комбинаций их с ингибиторами бета-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам (около 46% и 50%), цефалоспорина II поколения - цефуроксима (около 49%), гентамицина (около 54%) не позволяет рассматривать эти антибиотики как препараты первого ряда для лечения нозокомиальных инфекций, вызванных ГОБ.
- Проведенные в течение двух последовательных лет (1996-1997 гг.) в нескольких центрах России (Казань, Краснодар, Красноярск, Новосибирск, Смоленск и др.) исследования показывают, что видовая структура грам(-) возбудителей НИ изменяется незначительно. Однако необходимо отметить тревожное нарастание частоты и уровня резистентности основных грам(-) возбудителей НИ в некоторых центрах: к ципрофлоксацину у энтеробактерий и синегнойной палочки, к цефалоспоринам III поколения у клебсиелл и кишечной палочки, к имипенему у синегнойной палочки.
Таким образом, проблема НИ, вызванных ГОБ, является актуальной для большинства стационаров России. Для предупреждения распространения НИ, вызванных резистентными штаммами ГОБ, необходимо проводить постоянный эпидемиологический мониторинг видовой структуры и резистентности возбудителей НИ в каждом конкретном стационаре. Это позволит более обоснованно назначать эффективную антибактериальную терапию, замедлить селекцию и распространение новых механизмов антибиотикорезистентности и сохранить активность антибактериальных препаратов против грам(-) возбудителей НИ.
|
