|
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2011 г. издала новые рекомендации по ведению пациентов с туберкулёзом, вызванным множественно-резистентными (MDR) или панрезистентными (XDR) штаммами микобактерий туберкулёза. В новых рекомендациях представлены определения случаев MDR- и XDR-туберкулёза, предложены схемы лечения, рассмотрены принципы контроля эффективности терапии, а также другие вопросы, касающиеся ведения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулёзом.
Согласно статистическим данным за 2009 г., туберкулёз был причиной смерти 1,7 млн. человек в мире, не считая пациентов с туберкулёзом, погибших от ВИЧ-инфекции. По оценкам специалистов, около 3% всех впервые выявляемых случаев туберкулёза в мире вызваны MDR-штаммами, причём этот процент имеет тенденцию к увеличению.
Основной целью создания данных рекомендаций было улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с MDR- и XDR-туберкулёзом и улучшение исходов лечения на основании современных доказательных данных. Текст рекомендаций опубликован в European Respiratory Journal в августе 2011 г.
Следует отметить, что новые рекомендации ВОЗ 2011 г. по лечению лекарственно-устойчивого туберкулёза не содержат радикальных изменений в сравнении с предыдущей версией 2008 г., однако, в них чётко сформулированы 11 ключевых рекомендаций по ведению пациентов, которые являются наиболее важными с позиций соотношения «стоимости-эффективности» их применения на практике. Ниже приведены основные положения этих рекомендаций.
- Рекомендовано более широкое внедрение в рутинную клиническую практику методов быстрого определения чувствительности микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину до назначения противотуберкулёзной терапии с целью раннего выявления больных с инфекцией, вызванной резистентными штаммами, и назначения им своевременной адекватной терапии. Подобная тактика обеспечивает не только снижение леальности пациентов и предотвращение распространения MDR-туберкулёза, но и является наиболее экономически выгодной по соображениям «стоимости-эффективности».
- Контроль за эффективностью лечения рекомендуется проводить ежемесячно и не только на основании микроскопии мазка мокроты, но и с применением культурального метода исследования мокроты, что также позволяет максимально рано выявлять случаи неэффективности лечения у пациентов с MDR- и XDR-туберкулёзом.
- Пациентам с MDR-туберкулёзом рекомендовано назначение схем терапии, включающих этионамид (или протионамид) и фторхинолоны, из которых наиболее активными являются препараты последних поколений.
- У пациентов с MDR-туберкулёзом могут быть эффективными 4 противотуберкулёзных препарата второй линии (в том числе один — для парентерального введения), а также пиразинамид. Именно они должны использоваться в интенсивной фазе лечения.
- Для лечения пациентов с MDR-туберкулёзом рекомендуется назначать схемы терапии, включающие, как минимум, пиразинамид, фторхинолон, препарат 2‑й линии для парентерального введения, этионамид (или протионамид) и либо циклосерин, либо ПАСК (при невозможности применения циклосерина).
- Предпочтение следует отдавать организации адекватного ведения и лечения пациентов с туберкулёзом в амбулаторных условиях. Помимо уменьшения риска ре-инфицирования пациентов резистентными микобактериями при лечении пациентов в амбулаторных условиях, а не в стационаре, такая тактика ведения больных также уменьшает их социальную изоляцию.
- У пациентов с MDR-туберкулёзом минимальная продолжительность лечения увеличена на 2 месяца по сравнению с предыдущими рекомендациями, что отражает данные клинических исследований, продемонстрировавших улучшение показателей эффективности лечения при более продолжительном курсе терапии. Таким образом, интенсивное лечение должно проводиться в течение, по меньшей мере, 8 месяцев, а у пациентов, которые в прошлом не получали противотуберкулёзные препараты 2‑й линии, лечение должно продолжаться до 20 месяцев. У отдельных пациентов сроки лечения могут быть скорректированы на основании клинического и бактериологического ответа на терапию.
- У ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулёзом, которые получают противотуберкулёзные препараты 2‑й линии, рекомендуется как можно более раннее назначение антиретровирусной терапии, независимо от количества CD4-лимфоцитов (в течение первых 8 недель от момента начала противотуберкулёзной терапии).
Таким образом, новые рекомендации ВОЗ ведению пациентов с туберкулёзом, вызванным MDR- или XDR-штаммами микобактерий туберкулёза, направлены на повышение осведомленности врачей о масштабах данной проблемы, а также на улучшение понимания ими основных критически важных аспектов ведения больных с лекарственно-устойчивым туберкулёзом, в частности, выбора наиболее оптимальных схем терапии, длительности лечения противотуберкулёзными препаратами и осуществления контроля за эффективностью терапии.
Falzon D., et al.
WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update.
Eur Respir J. 2011; 38 (3): 516-28.
16703
туберкулёз, Mycobacterium tuberculosis, рекомендации ВОЗ, множественно-резистентные MDR микобактерии, панрезистентные XDR штаммы |
