КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МАКРОЛИДОВ

С момента получения первых макролидных антибиотиков в 50-х годах и по сей день они с успехом применяются при лечении различных инфекций. Макролиды не только представляют собой наиболее приемлемую альтернативу пенициллинам, но и во многих случаях рассматриваются как препараты выбора.


Инфекции дыхательных путей

Наиболее широко макролиды применяют при инфекциях дыхательных путей. Анализ обширного количества данных свидетельствует о том, что макролиды эффективны у 80-90% пациентов со стрептококковым тонзиллофарингитом, обострениями хронического бронхита, острыми средними отитами, острыми синуситами и внебольничной пневмонией [123].

Высокая эффективность макролидов при инфекциях дыхательных путей обусловлена несколькими факторами. Во-первых, спектр их антимикробной активности включает большинство основных респираторных патогенов, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.lnfluenzae, причем против пневмококков макролиды проявляют отчетливый постантибиотический эффект, более длительный, чем у бензилпенициллина. Как известно, многие штаммы M.catarrhalis и H.influenzae обладают способностью вырабатывать b-лактамазы, вследствие чего могут быть устойчивыми к аминопенициллинам. Для действия макролидов наличие этого механизма бактериальной защиты не имеет значения. Во-вторых, макролиды обладают благоприятными фармакокинетическими особенностями, позволяющими создавать высокие концентрации в соответствующих очагах воспаления. И, наконец, в-третьих, они активны против "атипичных" возбудителей.

По клинической эффективности так называемые "новые" макролиды - рокситромицин, кларитромицин, диритромицин и азитромицин - существенно не отличаются от эритромицина. Их преимуществами являются большая продолжительность действия, что обеспечивает возможность приема 1-2 раза в день, лучшая переносимость и, как следствие первых двух факторов, более высокая комплаентность. Азитромицин выделяется среди других препаратов еще и тем, что может использоваться коротким 3-дневным курсом.

Стрептококковый тонзиллофарингит

Макролиды традиционно рассматриваются как альтернатива пенициллинам при тонзиллофарингите, вызванном S.pyogenes. Клинико-бактериологические исследования показали, что при данной патологии макролиды по эффективности не уступают феноксиметилпенициллину. Эрадикация БГСА из миндалин и в том, и в другом случае составляет более 90% [124,125]. Это обеспечивает вполне надежную профилактику серьезных осложнений тонзиллофарингита, какими являются ревматизм и гломерулонефрит. Следует, однако, иметь в виду, что в некоторых регионах встречаются штаммы, обладающие перекрестной резистентностью к эритромицину и другим макролидам. Согласно нашим данным, такие стрептококки встречаются в 13% случаев.

Данные о появлении резистентности S.pyogenes к макролидам в ряде регионов мира привлекли самое пристальное внимание клиницистов и микробиологов, однако клинические данные о неэффективности макролидов или увеличении числа осложнений после их применения отсутствуют. В связи с этим в редакционной статье Schito и соавт., опубликованной в 1997 году в журнале The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, отмечается, что микробиологи должны проводить постоянный мониторинг за чувствительностью БГСА к макролидам, причем требованием сегодняшнего дня является определение фенотипа резистентности к эритромицину [126]. Ибо только широкое распространение штаммов с конститутивным фенотипом резистентности (МПК>64 мг/л), которые в настоящее время встречаются очень редко, может явиться основанием для ограничения использования макролидов. Кроме того, неполностью выяснен потенциал новых макролидов и 16-членных препаратов, таких как спирамицин, так как их высокие концентрации в тканях, возможно, могут преодолевать низкий уровень резистентности. Все это требует проведения новых контролируемых клинических испытаний макролидных антибиотиков.

Острый средний отит

Несмотря на то, что в ряде исследований, проведенных в предыдущие годы, макролидные антибиотики не уступали по эффективности b-лактамным препаратам, в последнее время их место при лечении острого среднего отита уточняется. Это связано с двумя факторами. Во-первых, с распространением пенициллинрезистентных пневмококков, которые довольно часто устойчивы к макролидам. Имеются клинические наблюдения развития пневмококкового менингита у детей раннего возраста на фоне или после окончания лечения кларитромицином и азитромицином [127,128]. Во-вторых, макролиды в целом характеризуются низкой активностью против гемофильной палочки, вследствие чего эритромицин рекомендуется применять в комбинации с сульфаниламидами. Несмотря на более высокую активность некоторых новых макролидов, прежде всего азитромицина, отмечена недостаточно быстрая эрадикация H.influenzae из жидкости среднего уха. Эти данные были получены при использовании метода "определение чувствительности in vivo", когда тимпаноцентез и детальное микробиологическое исследование проводится до начала лечения и на 4-5 день терапии. При применении азитромицина на 4-5 день терапии не отмечено эрадикации гемофильной палочки у 71% детей с острым средним отитом, причем не было корреляции между эрадикацией возбудителя и его чувствительностью к антибиотику [129]. Определенные перспективы для применения макролидов открывают новые данные о выделении C.pneumoniae у детей с острым средним отитом [130]. Однако клиническое значение этих фактов еще не изучено. Таким образом, вопрос о месте макролидных антибиотиков при остром среднем отите у детей подлежит дальнейшему изучению. В настоящее время препаратами выбора при остром среднем отите по прежнему являются b-лактамные антибиотики, а макролиды можно рассматривать в качестве препаратов выбора у детей с аллергией на пенициллины и цефалоспорины.

Бронхит

Острый бронхит чаще вызывается вирусами (вирус гриппа, риновирус, аденовирус и другие). В отдельных случаях этиологическое значение могут иметь M.pneumoniae, C.pneumoniae, M.catarrhalis. В то же время роль таких бактериальных патогенов, как S.pneumoniae и H.influenzae, не доказана [131]. Поэтому назначения антибиотиков при остром бронхите в большинстве случаев не требуется. Однако, согласно мнению некоторых исследователей, у пациентов, имеющих сопутствующие хронические заболевания, антибактериальная терапия может быть оправдана. При этом рекомендуется применять именно макролиды, а не b-лактамы [132].

У больных с обострениями хронического бронхита антибиотики применяются при наличии признаков бактериальной инфекции, наиболее доказательным из которых является кашель с отделением гнойной мокроты. Во многих контролируемых исследованиях показано, что при данной патологии макролиды по эффективности и переносимости не уступают аминопенициллинам и оральным цефалоспоринам [133,134,135]. Не рекомендуется в качестве эмпирической терапии назначать эритромицин в связи с его низкой активностью против H.influenzae [136].

Внебольничная пневмония

Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что макролиды в большинстве случаев не уступают по эффективности оральным антибиотикам некоторых других классов (ампициллину, амоксициллину, ко-амоксиклаву, цефиксиму, ципрофлоксацину, доксициклину) у больных внебольничной пневмонией, а иногда даже имеют превосходство.

Известно, что внебольничная пневмония может вызываться не только перечисленными выше типичными патогенами, но и такими возбудителями, как M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.psittaci, L.pneumophila и C.burnetii, в связи с чем появился термин "атипичная" пневмония. Бактериологическая идентификация перечисленных выше микроорганизмов не всегда возможна, и поэтому во многих случаях назначение антибиотиков является эмпирическим. С учетом особенностей спектра антимикробной активности и удачного фармакокинетического профиля, макролиды считаются препаратами выбора при "атипичной" пневмонии и, согласно результатам многочисленных контролируемых исследований, обладают высокой эффективностью у пациентов с такой патологией (табл. 14).


Таблица 14. Клинический эффект макролидов при атипичной пневмонии

Сводные данные G. Gialdroni Grassi, С. Grassi (1995) [36]

Препарат Доза и длительность лечения Число пациентов с выздоровлением и улучшением/ Общее число включенных пациентов(%)
Патоген не выявлен L.pneu- mophila M.pneu- moniae C.pneu- moniae
C.psit- taci		 C.burnetii
Рокситромицин 150 мг 2 р.д. (9-14 дней)       13/13  
Рокситромицин 300 мг 1 р.д.
или 150 мг 2 р.д.
(10 дней)		 17/18 4/4 17/19 21/21 1/1
Кларитромицин 500-1000 мг 2 р.д.
(14-35 дней)		   43/44      
Кларитромицин/ эритромицин 250 мг 2 р.д.
250-500 мг 4 р.д.
(14 дней)		       4/6
4/6		  
Кларитромицин/ эритромицин 250 мг 2 р.д.
250-500 мг 4 р.д.
(до 14 дней)		     18/18
11/12		 9/11
11/11		  
Кларитромицин/ эритромицин 250 мг 2 р.д.
500 мг 4 р.д. (7-14 дней)		     10/11
7/8		 2/2
2/2		  
Азитромицин/ эритромицин 500 мг стрелка вправо 250 мг*
500 мг 4 р.д. (10 дней)		     31/31
24/24		 8/8
8/8		  
Азитромицин 500 мг**   8/8      
Азитромицин/ азитромицин 500 мг**
500 мг стрелка вправо 250 мг*		     19/19
24/24		 4/4
4/4		 3/3
3/3
Азитромицин/ кларитромицин 500 мг**
250 мг 2 р.д. (8 дней)		   2/2 3/3
3/3		 2/2
0/1		  
Диритромицин/ эритромицин 500 мг 1 р.д.
250 мг 4 р.д.
(10-14 дней)		   14/14
10/10		 38/41
32/32		    

р.д. - раз в день
* - по 250 мг 2 раза в день в 1-й день и по 250 мг 1 раз в день со 2-го по 5-й дни
** - по 500 мг 1 раз в день в течение трех дней


Макролиды, имеющие лекарственные формы для парентерального введения - эритромицин, спирамицин, кларитромицин, - могут использоваться при внебольничной пневмонии в виде ступенчатых курсов: сначала внутривенно, а затем - после улучшения состояния больного - внутрь. Критериями перевода на пероральный прием являются:

При тяжелых стационарных формах внебольничной пневмонии, согласно современным рекомендациям зарубежных пульмонологов, макролиды необходимо применять в сочетании с цефалоспоринами II или III поколения [138,637].

Макролиды являются препаратами выбора для лечения хламидийной и микоплазменной инфекции дыхательных путей у новорожденных, детей и беременных, поскольку назначение этим категориям больных тетрациклинов противопоказано.

Легионеллез

Несмотря на то, что несколько классов антибиотиков активны in vitro против L.pneumophila, наилучшим эффектом in vivo обладают макролиды, по-видимому, в связи с их накоплением внутри фагоцитарных клеток. Препаратом выбора при легионеллезе по-прежнему остается эритромицин, который вначале назначают внутривенно в высоких дозах (до 4 г в сутки), а затем переходят на оральный прием. В наиболее тяжелых случаях его применяют в сочетании с рифампицином или другими антибиотиками, хотя их роль в данном случае окончательно не установлена [139,637]. Имеются данные об эффективном применении при легионеллезе спирамицина, азитромицина, кларитромицина, рокситромицина и других макролидов.

Коклюш

У детей с коклюшем макролиды хотя и не влияют на продолжительность заболевания, но снижают тяжесть его клинических проявлений и вызывают быструю эрадикацию B.pertussis из носоглотки [140]. Препаратом выбора является эритромицин, который может назначаться не только с лечебной, но и с профилактической целью. В контролируемом исследовании получены данные о 100% эрадикации B.pertussis при использовании кларитромицина и азитромицина [141].


Инфекции кожи и мягких тканей

Макролиды весьма успешно используются при стафилококковых инфекциях кожи и мягких тканей, таких как импетиго, фурункулез, фолликулит, целлюлит, паронихия. Согласно данным контролируемых исследований, по эффективности при данных заболеваниях, которая составляет 83-97%, макролиды существенно не отличаются от антистафилококковых пенициллинов - клоксациллина и диклоксациллина [142,143]. Тем не менее следует учитывать, что существуют штаммы S.aureus, peзистентные к макролидам.

При стрептококковых инфекциях (рожа, стрептодермия) препаратом выбора остается бензилпенициллин. Применение макролидов является в этих ситуациях альтернативным вариантом терапии.

Необходимость системного применения антибиотиков может возникать при среднетяжелых и тяжелых формах угревого поражения кожи (acne vulgaris). Эритромицин в таких ситуациях рассматривается как альтернатива тетрациклину и клиндамицину [94]. Кроме того, эритромицин является препаратом выбора при эритразме.


Инфекции, передающиеся половым путем

Благодаря своеобразному антимикробному спектру и особенностям распределения макролиды рассматриваются как антибиотики, практически идеально подходящие для лечения сексуально передаваемых инфекций.

Макролиды обладают высокой активностью in vitro против C.trachomatis и находят широкое применение при хламидиозе половых путей как у женщин, так и у мужчин. Эритромицин и спирамицин рассматриваются как препараты выбора для лечения хламидийных инфекций у беременных и детей. Эритромицин широко и с высокой эффективностью используется при хламидийных конъюнктивитах у новорожденных и детей [144].

В контролируемых исследованиях, проведенных у мужчин с негонококковыми уретритами и у женщин с цервицитами (возбудители - C.trachomatis, U.urealyticum), выявлена высокая эффективность эритромицина, спирамицина, кларитромицина, рокситромицина и азитромицина [35,140]. При этом оказалось, что они не уступают по степени терапевтического эффекта антибиотикам класса тетрациклинов. По некоторым данным, макролиды лучше, чем тетрациклины, проникают в ткань предстательной железы и могут быть более эффективными при сопутствующих простатических очагах инфекции [145]. Макролиды способны вызывать эрадикацию U.urealyticum из мочеполового тракта мужчин, в том числе 10% изолятов, устойчивых к тетрациклинам. В то же время они не приводят к эрадикации данного микроорганизма из половых путей женщин [146].

Эритромицин в качестве препарата резерва (в случае непереносимости пенициллина и тетрациклина) может использоваться при первичном и вторичном сифилисе [35]. В пилотных исследованиях получены данные об успешном применении при первичном сифилисе азитромицина [147]. Однако, учитывая, что макролиды плохо проникают через гемато-энцефалический барьер, и возможность специфического поражения ЦНС, следует с осторожностью подходить к их применению при сифилисе.

Имеются данные о возможности использования макролидов при мягком шанкре (шанкроиде), который вызвается H.ducreyi [148]. Многие штаммы этого возбудителя резистентны к пенициллинам, тетрациклинам и сульфаниламидам.

Вопрос о применении макролидов при гонорее остается дискутабельным. В связи с тем, что многие штаммы N.gonorrhoeae устойчивы к эритромицину, этот препарат в настоящее время для лечения гонококковых инфекций не применяется [35]. Азитромицин, как наиболее активный среди макролидов против гонококка, может быть использован при остром гонорейном уретрите и цервиците. В контролируемых исследованиях показана достаточно высокая эффективность его при однократном приеме в дозе 1 г - 90-95% [149]. Азитромицин особенно рекомендуется при смешанной этиологии уретрита (гонококки, хламидии). Имеются сообщения об успешном применении спирамицина при острых гонорейных кольпитах и уретритах [150,151].


Кампилобактериоз

Бактериальная диарея может чаще вызваться кампилобактерами (Campylobacter spp.), чем сальмонеллами или шигеллами. Несмотря на то, что макролиды in vitro активны против большинства штаммов C.jejuni, данные об их клинической эффективности противоречивы. Имеющиеся сообщения касаются в основном эритромицина. Так, по результатам некоторых контролируемых исследований, его эффект при кампилобактериозе практически не отличается от плацебо [152]. В то же время, согласно данным Salazar-Lindo (1986) [153], эритромицин быстрее по сравнению с плацебо приводит к устранению диареи. Характерным свойством кампилобактерной диареи является то, что довольно часто она проходит самостоятельно и не требует применения антибиотиков. Однако в ситуациях, когда симптоматика имеет упорный характер, отмечается лихорадка или примесь крови в стуле, назначение эритромицина не позднее четвертого дня от начала клинических проявлений ведет к снижению тяжести заболевания и прекращению выделения C.jejuni со стулом [154].

Перспективной альтернативой представляются новые макролиды - кларитромицин и особенно азитромицин, имеющий наименьшую величину МПК для C.jejuni (0,5 мг/л) [32]. В сравнительном контролируемом исследовании показано, что азитромицин при острой диарее, вызванной Campylobacter spp., по клинической эффективности не уступает ципрофлоксацину, а по быстроте прекращения выделения возбудителя со стулом превосходит его [155].


Криптоспоридиоз

У лиц с иммунодефицитными состояниями, например, при СПИДе, может отмечаться поражение кишечника криптоспоридиями (Cryptosporidium spp.), сопровождающееся упорной диареей. Имеется положительный опыт применения в таких случаях спирамицина, который значительно улучшает состояние больных [156,157]. В плацебо-контролируемом исследовании при диарее, вызванной криптоспоридиями у новорожденных без иммунодифицита, также наблюдался лечебный эффект спирамицина [158]. В пилотных исследованиях получены данные об эффективности рокситромицина при диарее, вызванной Cryptosporidium spp. у больных со СПИДом [159].


Токсоплазмоз

Спирамицин является первым из макролидов, который был применен для лечения токсоплазмоза у беременных [160]. Назначение его внутрь в дозе 2-3 г в день в виде двух трехнедельных курсов с двухнедельным интервалом сопровождалось значительным снижением риска внутриутробной инфекции. Перспективными в плане лечения данной инфекции считаются новые макролиды - рокситромицин, кларитромицин и азитромицин, которые обладают длительным периодом полувыведения, могут создавать высокие концентрации в ткани мозга и аккумулироваться в фагоцитах [161].

Учитывая, что эффект макролидных антибиотиков в отношении T.gondii скорее протозоастатический, чем протозоацидный, при большинстве тяжелых форм инфекции, особенно при энцефалите и у больных со СПИДом, их следует применять в сочетании с пириметамином и/или сульфадиазином [37]. Доказательством этого являются сообщения о неэффективности монотерапии спирамицином и рокситромицином спорадических случаев токсоплазменного энцефалита, ассоциированного со СПИДом [162,163]. В то же время назначение больным с такой патологией комбинации кларитромицина и пириметамина оказалось столь же эффективным, как и сочетание клиндамицина с пириметамином [164]. Рекомендации по особенностям применения макролидов при токсоплазмозе представлены в таблице 15.


Таблица 15. Рекомендации по применению макролидов при токсоплазмозе
По H.R. Chang, J.C. Pechere (1995) [167]

Макролиды в виде монотерапии

Остро возникший токсоплазмоз

Токсоплазмоз, возникший при беременности

Здоровые новорожденные у матерей с высоким уровнем антитоксоплазменных иммуноглобулинов

Вторичная профилактика токсоплазменного энцефалита у лиц с иммунодефицитом (?)

Макролиды в сочетании с пириметамином и сульфадиазином

Подтвержденный токсоплазмоз плода

Подтвержденный врожденный токсоплазмоз

Макролиды в сочетании с пириметамином

Если сульфаниламиды вызывают нежелательные реакции (?)

Профилактика у лиц с иммунодефицитом


Микобактериоз

Установлено, что новые макролиды - прежде всего кларитромицин и азитромицин - эффективны в отношении оппортунистических инфекций, вызываемых M.avium у больных со СПИДом [165]. При диссеминированных инфекциях кларитромицин необходимо применять в сочетании с этамбутолом и рифабутином. Азитромицин рассматривается как альтернативный препарат, однако оптимальный режим его дозирования пока не разработан. Профилактическое использование данных макролидов при СПИДе уменьшает риск инфицирования M.avium и снижает смертность больных. Азитромицин для профилактики назначается в дозе 1200 мг один раз в неделю [166].

Имеются одиночные сообщения об эффективном применении макролидов при лепре (возбудитель - M.leprae) как в виде монотерапии, так и в комбинации с миноциклином [168].

Макролиды могут быть использованы при инфекциях, вызываемых так называемыми быстрорастущими микобактериями - M.chelonae [169]. Данные инфекции проявляются постинъекционными или послеоперационными абсцессами у больных с выраженным иммунодефицитом, в частности, при СПИДе, и требуют не только хирургического дренирования, но и антибактериального лечения.

Вопрос о возможной роли макролидных антибиотиков в лечении туберкулеза пока остается открытым, хотя и появились на этот счет некоторые обнадеживающие данные. Так, например, выявлено, что новые макролиды более активны in vitro против М.tuberculosis, чем эритромицин [170]. Установлено также, что кларитримицин обладает синергизмом с изониазидом и рифампицином против туберкулезных микобактерий [171].


Клещевой боррелиоз

Новые макролиды - азитромицин и кларитромицин - рассматриваются как альтернативные препараты для лечения болезни Лайма, возбудителем которой является B.burgdorferi. Их эффективность у пациентов с данной патологией доказана несколькими контролируемыми исследованиями [172,173]. Под влиянием макролидов значительно уменьшается выраженность таких клинических симптомов заболевания, как артриты, тяжелые интермиттирующие артралгии, менингополирадикулиты, парезы лицевых нервов, а также снижается частота рецидивов. Однако по способности предупреждать рецидивы заболевания, азитромицин уступает амоксициллину [42].


Ородентальные инфекции

Макролиды используются для лечения различных ородентальных инфекций, таких как периодонтиты, периоститы и другие. Наиболее предпочтительным при этих заболеваниях является спирамицин, который накапливается в высоких концентрациях в слюне и обладает способностью проникать глубоко в десну и альвеолярные отростки [174]. В контролируемых исследованиях, проведенных у больных периодонтитом, выявлены его микробиологические преимущества перед эритромицином и тетрациклином [175,176].


Геликобактериоз

Достоверно показано, что в развитии воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке, сопровождающегося развитием хронического гастрита (тип В) и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, важную роль играет особый микроорганизм - Н.pylori. Он обусловливает многократное рецидивирование тканевых повреждений и может приводить к их малигнизации. Поэтому современная терапия язвенной болезни предполагает использование не только антисекреторных препаратов, но и применение антибиотиков, активных против H.pylori. Несмотря на то, что многие макролиды действуют на этот микроорганизм in vitro, наилучшей эффективностью в плане его эрадикации у пациентов с язвенной болезнью обладает кларитромицин [34], который применяется в различных сочетаниях с другими антибиотиками (амоксициллин, метронидазол) и обязательно с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонного насоса, H2-блокаторы).

Происходит быстрое накопление данных по использованию при геликобактериозе других макролидов, прежде всего азитромицина и рокситромицина [177,178], и есть основания предполагать, что они найдут применение при этой инфекции.


Атеросклероз

Одними из наиболее интересных в последние годы являются работы, свидетельствующие о потенциальной роли C.pneumoniae в развитии атеросклероза. Первые сведения о серологических изменениях при атеросклерозе, характерных для хронической инфекции, вызванной C.pneumoniae, были получены в 1988 году финскими исследователями [179]. Сероэпидемиологические данные, подтверждающие взаимосвязь между C.pneumoniae и сердечно-сосудистыми заболеваниями, были получены в Финляндии, США, Швеции, Англии, Германии, Нидерландах. Микроорганизм и его структурные компоненты (антигены) - липополисахариды и нуклеиновая кислота - обнаружены в 50-70% атеросклеротических бляшек, но не в неповрежденных участках сосудов. Структурные компоненты C.pneumoniae, особенно липополисахариды, найдены в виде циркулирующих иммунных комплексов в крови пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Микроорганизм после проникновения в организм через дыхательные пути может транспортироваться макрофагами в стенку артерии и размножаться в эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Предполагается два механизма формирования атеросклеротической бляшки, которые инициируются C.pneumoniae:

Имеет значение и системное инфицирование, результатом которого является повреждение эндотелия сосудов эндотоксинами и аутоиммунизация (рис. 9). Установлено, что у пациентов с высоким титром антител к C.pneumoniae риск развития стенокардии и инфаркта миокарда в 4 раза выше по сравнению с теми, у которых такие антитела не определяются [180,181].


Предполагаемые механизмы взаимосвязи инфекции и сердечно-сосудистых заболеваний

Рис. 9. Предполагаемые механизмы взаимосвязи инфекции и сердечно-сосудистых заболеваний

По J. Danesh и соавт (1997) [90]


Учитывая микробиологическую активность макролидов против C.pneumoniae можно предполагать их способность тормозить прогрессирование атеросклеротического поражения артерий путем купирования местного воспалительного процесса или устранения гиперкоагуляции.

Результаты первых контролируемых исследований являются в этом плане обнадеживающими. Азитромицин в 4 раза снижает риск кардиоваскулярных осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих высокий титр антител к C.pneumoniae [183]. Рокситромицин при раннем назначении (в первые 48 часов) в остром периоде инфаркта миокарда уменьшает летальность почти в 2 раза по сравнению с плацебо [184]. Более подробно эти данные рассматриваются в разделах, посвященных азитромицину и рокситромицину.


Бронхиальная астма

Имеются доказательства взаимосвязи между хронической инфекцией, вызванной некоторыми внутриклеточными патогенами и такой патологией, как астма и хронические обструктивные заболевания легких.

В исследовании, проведенном Kraft в 1997 году, выявлено, что у 4 из 11 больных бронхиальной астмой отмечаются повышенные титры антител к C.pneumoniae, в то время как при обследовании 10 здоровых субъектов антитела обнаружены только в одном случае. Использование метода цепной полимеразной реакции (PCR) позволило выявить наличие M.pneumoniae у 9 из 11 пациентов и только у 1 из 10 в контрольной группе. Применение кларитромицина по 500 мг два раза в день в течение 6 недель приводило к улучшению состояния больных, в то время как прием плацебо не вызывал позитивного клинического эффекта [185].

В двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании у больных астмой, имевших серологически подтвержденную инфекцию C.pneumoniae, выявлен хороший клинический эффект рокситромицина, применяемого по 150 мг два раза в день в течение 6 недель [640].


Саркоидоз

Сероэпидемиологические данные и обнаружение специфичной ДНК методом PCR свидетельствуют о возможной роли C.pneumoniae в патогенезе саркоидоза [186]. Весьма примечателен тот факт, что лечение больных с острыми проявлениями саркоидоза (артрит, иридоциклит, кожные поражения) и высоким титром антител к C.pneumoniae только глюкокортикоидами было малоэффективным, а после дополнительного назначения макролидов отмечалось значительное клиническое улучшение [187].

В связи с описанными выше фактами можно предполагать возможность использования макролидов в качестве элемента базисной терапии при бронхиальной астме и саркоидозе.

Профилактическое применение

Многие из макролидов могут быть использованы в профилактических целях. Как уже было указано выше, эритромицин применяется для профилактики коклюша у лиц, имевших контакт с больным, и для санации носителей B.pertussis, причем во втором случае более эффективен эритромицин эстолат, чем этилсукцинат и стеарат. В ряде зарубежных стран (Франция, Бельгия и др.) рекомендуется профилактическое назначение спирамицина лицам, которые имели контакт с больным менингококковым менингитом [188]. Проводятся исследования по оценке эффективности азитромицина для санации носителей N.meningitidis.

У пациентов с аллергией на пенициллин эритромицин может использоваться для круглогодичной профилактики ревматизма [189]. Многие годы он рассматривался как один из альтернативных антибиотиков для профилактики бактериального эндокардита в стоматологии, оториноларингологии и урологии. Такая профилактика необходима у больных с искусственными клапанами сердца, врожденными и приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана с недостаточностью, при наличии бактериального эндокардита в анамнезе. Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, эритромицин больше не входит в группу таких препаратов, поскольку всасывание его в кишечнике вариабельно и фармакокинетика малопредсказуема. В качестве альтернативных антибиотиков для профилактики эндокардита перед стоматологическими процедурами, бронхоскопией, эзофагоскопией могут применяться кларитромицин или азитромицин [190]. Хотя с фармакокинетической точки зрения более обоснованным было бы рекомендовать рокситромицин или спирамицин, так как при их приеме концентрации в сыворотке крови в несколько раз выше концентраций азитромицина или кларитромицина.

В хирургии эритромицин в сочетании с неомицином используется для деконтаминации кишечника перед операциями на толстой и прямой кишке [191].

Появились данные об эффективности применения азитромицина для профилактики малярии [192].


© 2000-2007 НИИАХ СГМА Rambler's Top100 TopList Rambler's Top100